קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) היא אחת ההטבות החשובות שמציע המוסד לביטוח לאומי בישראל. היא נועדה לסייע לאנשים עם מוגבלויות משמעותיות, המתקשים בביצוע פעולות יומיומיות ונדרשים לסיוע של אדם אחר.
במאמר זה נסקור את התנאים הנדרשים לקבלת הקצבה, את שיעור הקצבה שניתן לקבל, ואת השלבים להגשת תביעה.
מהי קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ)?
קצבת שירותים מיוחדים מוענקת לאנשים בגיל 18 ועד גיל פרישה, הזקוקים לעזרה בפעולות יום-יומיות כגון:
- לבוש.
- רחצה.
- אכילה ושתייה.
- ניידות בבית.
- שליטה על הסוגרים.
הקצבה נועדה לכסות את ההוצאות הנדרשות למימון סיוע אישי, שירותי סיעוד או אמצעי עזר שמאפשרים למבוטח לנהל אורח חיים סביר.
תנאים לזכאות לקצבת שר"מ
הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים נקבעת על פי קריטריונים ברורים של המוסד לביטוח לאומי:
- תושבות ואזרחות
- המבוטח חייב להיות תושב ישראל.
- מצב רפואי ונכות רפואית
- הקצבה ניתנת למבוטחים שהמצב הרפואי שלהם גורם למוגבלות חמורה בתפקוד ויש לעמוד בשיעור נכות רפואית של 60% לפחות או 40% כאשר מרכיב אחד שווה ל 25%.
- בנוסף
- המבוטח חייב להציג אישור רפואי המעיד על מצב כרוני, מחלה קשה, נכות או מצב סיעודי.
- תלות בעזרה של אדם אחר
הזכאות נבחנת על בסיס יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי.
- מבחן תפקודי
- המבוטח עובר הערכה תפקודית על ידי נציגי הביטוח הלאומי, שמטרתה לבדוק את רמת התלות שלו באדם אחר והיא נעשית בשיטת הניקוד .
- שיטת הניקוד לקביעת קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) במוסד לביטוח לאומי נועדה להעריך את רמת התלות של המבוטח באדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות ואת היקף השירותים המיוחדים שהוא נדרש להם. הניקוד נקבע במסגרת בדיקה תפקודית שמבוצעת על ידי אנשי מקצוע מטעם הביטוח הלאומי, ולעיתים כוללת גם ביקור בית.
שלבי קביעת הניקוד
- הערכה תפקודית: פעולות יומיומיות
המבוטח נבדק על יכולתו לבצע פעולות בסיסיות. על כל פעולה ניתנת הערכה במספר נקודות, בהתאם לרמת הקושי או חוסר היכולת לבצע אותה.
הפעולות הנבדקות כוללות:
- לבוש והפשטה: האם המבוטח יכול ללבוש ולהוריד בגדים באופן עצמאי?
- רחצה: יכולת להתרחץ באופן עצמאי או עם עזרה.
- אכילה ושתייה: האם המבוטח מסוגל לאכול ולשתות ללא עזרה?
- ניידות בתוך הבית: היכולת לנוע בבית ללא תמיכה או עם עזרות.
- שליטה על סוגרים: שליטה מלאה או צורך בעזרה (כגון שימוש בחיתולים או עזרים אחרים).
- בדיקת הצורך בהשגחה מתמדת
- מעבר לפעולות יומיומיות, נבחנת גם הצורך בהשגחה רציפה עקב מצב רפואי או מנטלי, לדוגמה:
- מניעת פגיעות עצמאיות (לדוגמה, נפילות או התנהגות מסוכנת).
- מעקב אחר טיפול תרופתי או מחלות כרוניות הדורשות התערבות תכופה.
- חישוב הניקוד
לכל פעולה שנבדקת מוקצה ניקוד בהתאם לרמת הקושי:
- ביצוע מלא ועצמאי: 0 נקודות.
- ביצוע עם קושי קל או עזרה חלקית: ניקוד בינוני (2–3 נקודות, תלוי בפעולה).
- תלות מוחלטת באדם אחר: ניקוד גבוה (5–6 נקודות לפעולה).
- ציון משוקלל
הציון הסופי מחושב על פי סך הנקודות שנצברו. בהתאם לציון, נקבע שיעור הקצבה:
- ניקוד נמוך יחסית (8–9 נקודות): עשוי לזכות בקצבה ברמה נמוכה (50%).
- ניקוד בינוני (10–14 נקודות): זכאות לקצבה ברמה בינונית (112%).
- ניקוד גבוה (15 נקודות ומעלה): זכאות לקצבה ברמה הגבוהה ביותר (188%).
דוגמה לשיטת הניקוד
- לדוגמה: מבוטח שאינו מסוגל להתרחץ, להתלבש ולנוע בבית באופן עצמאי יקבל ניקוד גבוה על כל אחת מהפעולות הללו. אם בנוסף לכך הוא נזקק להשגחה מתמדת, הניקוד הכולל שלו יעלה, וייתכן שיזכה לקצבה המקסימלית.
שיקולים נוספים
- שימוש בעזרים רפואיים: אם המבוטח משתמש בעזרים שמפחיתים את התלות שלו באדם אחר (למשל הליכון, כיסא גלגלים או מעלון), הדבר עשוי להשפיע על הניקוד.
- הבדלים בין מצבים רפואיים: במקרים של מחלות קשות במיוחד (למשל ניוון שרירים, פרקינסון מתקדם), עשויים להינתן ניקודים גבוהים יותר גם אם המבוטח מסוגל לבצע חלק מהפעולות.
- מצבים משתנים: המבוטח רשאי לבקש בדיקה חוזרת במקרה שמצבו מחמיר.
איך מגישים תביעה לשר"מ?
- איסוף מסמכים רפואיים
- יש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים עדכניים
- הגשת התביעה
- את התביעה מגישים באופן מקוון או בסניף הביטוח הלאומי הקרוב.
- יש לצרף טופס תביעה מלא ומסמכים נלווים.
- ועדה רפואית ובדיקת תפקוד
לאחר הגשת התביעה, המבוטח יוזמן לוועדה רפואית או לבדיקת תפקוד בביתו.
- החלטה ותשלום
- לאחר הוועדה, הביטוח הלאומי יקבע את שיעור הקצבה.
- אם התביעה אושרה, הקצבה תשולם רטרואקטיבית למועד הגשת התביעה.
שיעורי הקצבה (באחוזים ובשקלים)
קצבת שירותים מיוחדים משולמת בהתאם לרמת התלות של המבוטח:
- 50% קצבה: למבוטחים עם תלות חלקית.
- 112% קצבה: למבוטחים עם תלות משמעותית.
- 188% קצבה: למבוטחים עם תלות מוחלטת, הזקוקים לעזרה במשך כל שעות היממה.
- קצבה בשיעור 235% – משולמת למי שתלוי לחלוטין באדם אחר בעשיית כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה וזקוק להשגחה מתמדת ואינו מקבל תוספת לנכה מונשם או תוספת ל 2 מטפלים
גובה הקצבה משתנה מעת לעת בהתאם לעדכוני המוסד לביטוח לאומי. נכון להיום (2024), הקצבאות נעות בין כ-2,800 ש"ח ל- 8,313 ש"ח . ש"ח לחודש, בהתאם לרמת התלות.
ערעור על החלטת הביטוח הלאומי
אם התביעה נדחתה או שיעור הקצבה שנקבע אינו תואם את מצבכם, ניתן להגיש ערעור לוועדת עררים של הביטוח הלאומי או לפנות לערכאות משפטיות.
לסיכום
שימו לב: שיטת הניקוד היא שיטה דינמית שמטרתה להתאים את הזכאות למצבו האישי של המבוטח. כדאי להיערך לבדיקות מראש עם כל המסמכים הדרושים ולהבין את הקריטריונים היטב, חשוב לזכור, קצבת שירותים מיוחדים היא כלי חשוב שמטרתו להבטיח חיים בכבוד לאנשים עם מוגבלויות. אם אתם או יקיריכם זקוקים לסיוע בתביעה לשר"מ, מומלץ להיוועץ בעורך דין מומחה לענייני ביטוח לאומי כדי להבטיח מיצוי מלא של הזכויות.זקוקים לעזרה מקצועית?
צרו קשר עם משרדנו לייעוץ ללא התחייבות ונשמח לעמוד לשירותכם.
